Introducción
En las últimas décadas, el ser humano ha desarrollado vital importancia en aspectos que lo caracterizan como lo son la estética y un mantenimiento de la salud. En materia odontológica, la sonrisa forma parte esencial para la expresión y muchas veces la autoestima del ser humano.
Recuperar la función de aquellas piezas dentarias perdidas, mejorando la calidad de vida es el objetivo que dichos personales de la salud se trazan con el pasar del tiempo. Para llegar a la meta es necesario tomar en cuenta cuantiosos estudios y analizar las circunstancias presentadas para así, obtener el éxito.
Uno de estos métodos, generalmente conocido como el primero y de una importancia significativa, es la Historia Clínica; la cual no es más que un documento médico legal que va a permitir obtener información de forma ordenada y detallada del paciente, mediante una adecuada entrevista (anamnesis), la cual nos va a brindar datos muy valiosos que van a ser dados por el paciente como lo son: el motivo de consulta, estado de salud general, antecedentes médicos familiares, antecedentes odontológicos etc. Y observación directa, exámenes complementarios.
Dicho documento en los pacientes totalmente edentulos tiene como objetivo la realización de un examen complementario, sencillo y de fácil manejo, que va abarcar ciertos estudios sobre las condiciones actuales que presenta el paciente, características
Que van a favorecer o no la colocación de una prótesis total, mediante esto nos va a dar un diagnostico, un pronóstico y un plan de tratamiento más preciso y eficaz de acuerdo a las características y necesidades que presente el paciente.
Especialmente aquellas que perjudican la estética, fonación, función las cuales hay que tomar en cuenta para el restablecimiento de las mismas por medio de una prótesis total.
Universidad Gran Mariscal de Ayacucho
Facultad de Odontología
Escuela de Odontología
Clínica Integral de Adultos II
Cátedra de Prótesis
Historia Clínica y Presentación de Caso de Prótesis Totales
1. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:
Nombre y Apellidos: Bernarda Urbaneza Edad: 65 Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Estado Sucre, 20/05/1943 Ocupación: Ama de casa
Dirección: Barcelona, Barrio “El Espejo”, Estado Anzoátegui
Teléfono: 0281- 9434565 CI: 8.288.761
2. MOTIVO DE CONSULTA: “Quiero mejorar mi prótesis”
3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente femenino acude a consulta presentado ausencia dentaria total en el maxilar superior y en el maxilar inferior. Actualmente portadora de prótesis total bimaxilar desde hace 26 años. Actualmente asintomática.
4. ESTADO DE SALUD GENERAL
Hipertenso | X | Enfisema pulmonar | Retención de líquido | Hepatitis A-B-C | |||
Hipotenso | Asfixia | Cistitis | Cirrosis | ||||
Marcapasos | Tos frecuente | Hematuria | Bilharzia | ||||
Endocarditis | Infecciones respiratorias | Orina turbia | Enfermedades Venereas | ||||
Infartos | Cáncer | Disnea | Hemorragias | ||||
Angina de Pecho | Asma | Osteomielitis | Hemofilia | ||||
Rinitis | Artritis | Osteoporosis | Diabetes | ||||
Urticaria | Reumatismos | Motricidad | Hipoglicemia | ||||
Lesiones de piel | Hipotiroidismo | Edemas | Tuberculosis | ||||
Lesiones de mucosa | Hipertiroidismo | Depresión | Anemia | ||||
Sinusitis | Ictericia | Cefaleas | X | Trastorno visual | |||
Anorexia | Bulimia | Epilepsia | Trastorno digestivo | ||||
Alergias | Parálisis facial | A.C.V | Insuficiencia renal | ||||
Hematomas | Soplo cardíaco | Disfagia | Otros |
En caso de ser positivas algunas de las respuestas anteriores especificar tiempo de aparición y si está controlado indique el tratamiento: Hipertensa controlada con Alodipina de 10mg desde hace ocho (8) años aproximadamente.
5. ANTECEDENTES MÉDICO FAMILIARES
Paciente refiere: Madre muerta se desconoce la causa, padre muerto debido a un derrame cerebral, hermana viva asmática controlada, abuelo paterno muerto se desconoce la causa, abuela paterna muerta se desconoce la causa, abuelo materno muerto se desconoce la causa, abuela materna muerta debido a infarto cardiaco.
6. ANTECENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Paciente refiere haber recibido tratamiento por exodoncia simple sin complicaciones.
7. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Paciente refiere haber susceptibilidad a la caries en su entorno familiar.
8. CAUSA DE PÉRDIDA DENTARIA
Caries | X | Cirugía | |
Periodontitis | Traumas | ||
Pulpares | Otros |
Paciente refiere que las piezas faltantes fueron a causa de caries. Desconoce las piezas perdidas.
1. ANTECEDENTES PROTÉSICOS
Prótesis Anteriores | Si | No | ||||
Sup. | Sup. | Sup. | ||||
Tipos de prótesis | Fijas | Inf. | DPR | Inf. | Totales | Inf. |
Tipos de prótesis usadas | Total Bimaxilar | |||||
Tiempo de uso | (26) Años | ( ) Meses |
Opinión del paciente la prótesis en uso:
§ 
Estética: Superior: En buenas condiciones
Estética: Superior: En buenas condiciones
Inferior: Mala, no cumple con la estética |
§ Función: Superior: Aceptable
Función: Superior: Aceptable
Inferior: Deficiente |
2. EVALUACIÓN DE LA PRÓTESIS ACTUAL:
Excelente | Aceptable | Deficiente | ||||
Función | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior |
Soporte | X | X | ||||
Retención | X | X | ||||
Estabilidad | X | X | ||||
Dimensión vertical | X | X | ||||
Relación céntrica | X | X | ||||
Excelente | Aceptable | Deficiente | ||||
Estética | Superior | Inferior | Superior | Inferior | Superior | Inferior |
Tamaño de Dientes | X | X | ||||
Forma de Dientes | X | X | ||||
Color de Dientes | X | X | ||||
Color de la Base | X | X | ||||
11.- EXAMEN EXTRAORAL
11.1 Análisis Facial:
Cara | Simetría | Asimetría |
Vertical (proporción de tercios)  | x | |
Horizontal (proporción lateral derecha e izquierda)  | x |
11.2 Perfil de la cara: 11.3 Forma de la cara:
Cóncavo | X |
Convexo | |
Recto |
Ovoide | X |
Triangular | |
Cuadrada |
11.4 Labios
¨ Soporte Labial Anterior
Con prótesis | Sin prótesis | |
Muy soportado | ||
Soportado | X | |
No soportado | X |
¨ Soporte Labial Inferior
Con prótesis | Sin prótesis | |
Muy soportado | ||
Soportado | ||
No soportado | x |
¨ Relación Labio Alveolar
Superior Inferior
Corta (menos de 8mm) | |
Normal (de 8 a 10mm) | |
ü | Larga (más de 10mm) |
Corta (menos de 8mm) | |
Normal (de 8 a 10mm) | |
ü | Larga (más de 10mm) |
11.5 Palpación Muscular
Si | No | |
Masetero | ü | |
Temporal | ü | |
Pterigoideo interno | ü | |
Pterigoideo externo | ü | |
Esternocleidomastoideo | ü | |
Digástrico | ü |
Observaciones: |
11.6 Palpación y Auscultación de la articulación temporomandibular:
Ruidos articulares. | Chasquido X | Crepitación | Ninguno |
Dolor en el movimiento de la apertura bucal. | Sí | No | Ninguno |
Dificultad para abrir completamente la boca. | Sí | No | Ninguno |
Dolor en los músculos de la masticación y ATM. | Sí | No | Ninguno |
Observaciones: presenta chasquidos del lado izquierdo al realizar movimientos de apertura y | ||
cierre y movimientos de lateralidad. | ||
12. Examen Intraoral.
12.1 Tejidos Duros
12.1.1 Forma de los maxilares:
Superior | Inferior | |
X | Ovoide | X |
Triangular | ||
Cuadrado |
12.1.2 tamaño de los maxilares:
Superior | Inferior | |
Pequeño | ||
X | Mediano | X |
Grande |
12.1.3 Forma del reborde.
Superior | Forma del reborde | Inferior | ||
Posterior | Anterior | En forma de U | Posterior | Anterior |
 | ||||
X | X | En forma de C  | X | X |
En forma de V  |
Torus Mandibular | |
Ninguno | X |
Unilateral | |
Bilateral |
12.1.4 Exocistosis oseas
Torus palatino | |
X | Ninguno |
Anterior a la línea de vibración | |
A nivel de la línea de vibración |
D | I | SUP | INF | ||
Exostosis ósea vestibular anterior | no | ||||
Exostosis ósea vestibular posterior | no |
Observaciones
12.1.5 Línea Milohiodea 12.1.6 Apoficis Geni
Palpable | |
No Palpable | X |
Palpable | |
No Palpable | X |
Unilateral | |
Bilateral |
12.1.7 Relaciones oseas
Superior | Inferior | |
Ninguno | ||
X | Zona anterior __X___ izq____Der | |
X | Zona Posterior _____Izq____X__der | |
Lingual o palatino |
12.1.8 Forma y profundidad de la bóveda palatina.
X Cuadrada
___ Ovoide
___ Triangular
___ Plana
___ Poco profunda
___ Profunda
13. TEJIDOS BLANDOS
13.1 Tejidos móviles a nivel de los rebordes 13.2 Tipo de Mucosa
Superior | Inferior | |
Ninguno | ||
Zona Anterior | ||
Der._______ Izq._______ | Def.________ Der.________ | Zona Posterior |
x | Zona Vestibular | |
Zona Lingual |
Superior | |||
Ant. | Post. | ||
D | I | ||
x | x | x | Resistente |
Flácido | |||
Fibroso | |||
13.3 Inserciones de Frenillos
Superior | Inferior | ||||||
Anterior | Lateral | Anterior | Lateral | ||||
D | I | D | I | Lingual | |||
X | Inserción Alta | ||||||
x | x | Inserción Media | x | x | |||
Inserción Baja | x | x | |||||
13.4 Velo del Paladar
A C
13.5 Mucosa Bucal
Superior | Inferior | Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
X | Cambio de Coloración | x | |
Inflamación | |||
Ardor | |||
Sensibilidad | |||
Lesiones |
13.6 Lengua
Tamaño | Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
Grande | ||
X | Mediana | |
Pequeña | ||
Posición | ||
Clase I | ||
X | Clase II | |
Clase III |
13.7 Glándulas Salivales
Normal | Obstruido | |
Conducto de Stenon | x | |
Conducto Bartolini | x | |
Conducto de Warton | x |
13.8 Saliva
Consistencia | |
x | Viscosa |
Fluida | |
Cantidad | |
x | Xerostomia |
Volumen Normal | |
Stalorrea |
13.9 Piso Bucal
Posición de las glándulas sublinguales con respecto al reborde
Lado Derecho | Lado Izquierdo | |
Bajo | ||
A Nivel | ||
x | Altas | x |
14. EXAMEN RADIOGRAFICO
Tipo de Radiografia:________________________________________________________________
SUPERIOR | INFERIOR | |||
Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo | |
No | No | Raíces Retenidas | No | No |
No | No | Procesos Apicales | No | No |
No | No | Dientes Incluidos | No | No |
No | No | Calidad Ósea Deficiente | No | No |
No | No | Radiopacidad en Senos | No | No |
No | No | Senos Neumatizados | No | No |
No | No | Grado de Atrofia | No | No |
No | No | Otros | No | No |
Observaciones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En caso de requerir radiografías periapicales efectué la evaluación de cada una de ellas:_________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Estudio de Modelo
· Forma de Arco: Ovoide
· Simetria del Arco: Asimetrico
· Profundidad del Surco Hamular: Moderado
· Zonas de Alivio: Linea Milohioidea, Cresta residual filosa
En caso de existir dientes presentes, evalue su posición en la arcada: ______________________________________________________________________
16.1 Dimensión vertical
Dimensión vertical en oclusión | 12 |
Dimensión vertical en reposo | 14 |
Espacio libre | 2 |
16.2 Relación intermaxilar región anterior
Con rodetes | Sin rodetes | |
Retrognasia | ||
Ortognasia | ||
X | Prognasia | X |
16.3 Relación del eje inter-alveolar región posterior
Lado derecho | Lado izquierdo | |
Normoclusión 80°-90° | ||
X | A tope 70° | X |
Cruzada 60° |
16.4 Espacio disponible para el enfilado en milímetros
Superior | Inferior | |
8mm | Anterior | 11mm |
8mm | Posterior derecho | 7mm |
8mm | Posterior izquierdo | 7mm |
16.5 Retracción labial
Alta | Media | Baja | |
Edéntulo bimaxilar | X | ||
Parcialmente edéntulo |
18.- INTERCONSULTAS (fecha y firmas).
_______ Cirugía _______ Prótesis
_______ Periodoncia _______ Ortodoncia
_______ Endodoncia _______ Médicas
No requiere. |
